医院成本核算：分权制度与责任中心的设立

时间：2024-06-05 14:25:23

一、分权制度与分权化(分科)经营模式的构建

随着我国国民经济的不断发展，医疗卫生费用投入逐年增加，外加人口老龄化因素，医疗及养老行业的发展方兴未艾。新医改之前医疗卫生资源匮乏，医疗机构以公立医院为主，“看病贵、看病难”的呼声日益高涨，为推进改革，政府从政策上大力支持，进而导致近三年以来民营医疗机构快速崛起，竟争加剧。

另外，随着医保支付方式的强力管控，从医院增收从规模发展的角度来看，日益艰难，管理者成本管理意识逐渐萌发。但迄今为止，医院成本管理仍得不到重视，理论体系发展较为缓慢，虽有学者不断研究与实践，但医院成本较为复杂，加之医院工作人员属于行政事业单位体系，缺乏研究与实践动力，故而成本管理在医院很难推行。

随着竞争的不断加剧，医院的财经管理者不具有医疗卫生知识，从业务出发的成本管理做起来就非常困难。因此，医院需要大力引进责任会计体系，其至类似于稻盛和夫的“阿米巴经营”理念，分而治之，以实现成本效益最大化。

(一)集权与分权

集权是指组织的经营决策权力由高层管理者一人或几人承担，称之为集权化经营模式。
分权是指经营决策和绩效责任，由高、中、低各阶层管理人员分别承担，称之为分权化经营模式。

从国内的医疗管理实践来看，大多数医院仍采用集权化经营模式，但从医院科室绩效分配来看，又实行二次分配，则体现出分权化特点，然而，作为医院高等管理者，由于本身学识所限，无法做到完全集权化。在实践过程中，如何合理充分地调动人员的积极性，分权化经营不失为一条很好的管理通道。

(二)分权化经营模式

分权化经营模式是指医院管理层通过授权，给予所有部门负责人更多的权限，而此种分散决策权及共同承担责任的经营模式，称为分权经营或分科经营。在我国台湾，分权经营盛行，并关键引入“职业经理人”，而非医疗专家主导经营。

例如，某医院妇产科的经营者（我国台湾称之为部门经理人），通常是非医师职的管理人员，具备医院管理相关学历与经验背景，医院管理层赋予其决策权力，但相应地，也必须承担妇产科的发展与成败责任。部门经理人通常会对该科在该地区的机会与威胁进行评估，并对该科所提供的医疗服务价格、项目组合,、管理与工作流程、卫生材料管理及资源获取等具有决策权。

优点	缺点
易于评估部门经理人的绩效	部门经理人的自主决策权过大，有可能会伤及整体利益
高层管理者有较多时间投入到医院的规划与协调工作中	眼界较小，有可能决策不为高层管理者接受
培养高层管理人才	个人与部门、部门与部门、部门与医院之间有可能发生目标不一致现象
增加工作满足感	创新的想法不易被推行到各部门
提高决策品质	——
决策较为符合患者需求	——

(三)建立分权化(分科)经营模式的必要条件

为避免缺点的发生，医院必须具备以下7个条件，分权化经营模式才是有效的：

有两个或更多的经营部门。
部门的决策目标需通过绩效考核与医院的整体决策目标相结合。
部门经理人必须拥有接受决策责任所需要的能力与必要的培训。
员工必须完全授予决策的权力和接受决策的责任。
医院内必须要有一专业沟通平台，负责引导部门经理人进行决策制定及与医院各项工作的协调（如组建运营管理部或指派科室助理）。
部门经理人的决策必须符合医院的整体目标、计划或政策，并在其指导下完成。
部门经理人对职责范围内的运营（包括营销、人事、会计等）拥有更多的或更少的自主权，而自主权的多少视分权程度和授权情形而定。

(四)分权化(分科)经营模式的构建程序

与分权化（分科）经营模式的必要条件一样，要想建成该模式，根据我国台湾地区的实践经验，必须根据以下7项程序来做，方能实现分权化（分科）经营模式的正常运作。

医院分权化(分科)经营模式实施步骤

区分部门并确定责任范围，如妇产科，并确定责任范围。
指派部门经理人并授予权力。
决定归属主管及负责的绩效种类：依据授权的内容和大小，决定可直接归属的主管及其所应负责的关键绩效类别，如成本层面。
选择绩效指标及制定绩效标准：选择足以代表部门绩效层面的指标，如护理人员小时数。根据医院的管控目标，经由主管的参与，制定绩效标准
记录、衡量与比较绩效：记录及衡量部门或科空的实际绩效，并与绩效标准或预算进行比较。
绩效报告与差异分析：绩效好坏与差异分析经由报告流程，送交各部门或科室的负责主管（通常是管理中心）。
启动反馈行动。

(五)分权化(分科)经营模式的绩效评估

根据我国台湾的实践经验，在此种模式下，各部门或科室的运营绩效可以通过以下几个层面来进行衡量。

分权化(分科)经营绩效评估

结果达成：如医疗收入、住院人数、门(急)诊人次、手术人次等医疗服务的产出成果是否达成。
成本发生：如部门损益表上的成本项目或类别是否合适。
成果花费：如为达到医疗服务产出所投入的相关因素，包括仪器设备使用时间、护理人员服务时间等。
资源利用：以资源耗用为主，包括某部门人数、医师人数、仪器设备台数、部门或科室使用面积及其他方面。

上述4个层面可以用来衡量医院内任何部门或科室的获利能力、资产报酬率、生产能力和运营效率。每一部门或科室可以使用多元指标，但究竟要使用何种指标，取决于医院管理者的决策，而决策应该以对于该部门或科室最关键且贡献最大的因素而定。

二、责任中心制度的设立

(一)责任中心制度的含义

责任中心制度又称为责任会计，是分权经营下的产物。其思想源于20 世纪 60 年代美国企业管理制度的改变，改变的因素包括，组织规模扩大、产品种类复杂、销售地区广阔、员工人数众多、科技进步、竞争激烈等。同时，传统集权组织与管理方式，不足以应付企业面临的上述内外环境变化时的决策需要，因此必须采取分权组织与管理。Higgins在1952年将责任中心制度定义为：“凡按组织结构设计，各项成本均纳入每一部门，各部门主管可由报表知悉所负责任的会计制度。

建立责任中心最重要的是用来弥补传统成本制度效果不佳的部分，因传统成本制度着眼于成本，欠缺责任基础资料，无法将成本管理与责任部门负责人相连接，且成本涵盖范围过于狭窄，无法达到全面提升绩效的目的。因此，借助于责任中心制度的建立，能扩大范围，并突出“责任与人”相结合的精神，因为许多组织相信管理成功必须以人为本。重视员工的工作潜力与意愿，通过责任中心组织，激励员工自我发展，培育责任感、成就感与荣誉感。责任中心制度在初期仅以成本为对象，后来发展到将收益、利润及投资列为对象，由于成效显著其成为现代管理控制的重要工具。

我国的医院，在过去的医改过程中，也同样面临着内外环境的改变，并纷纷采用分权组织管理，但由于医院长期处于行政事业单位体制之下，并未完全实行分权管理，并且医院管理者对于责任会计的相关概念的理解尚处于初级阶段，其中以现行成本核算制度的“四类三级”尤为典型。

(二)责任中心制度的建立

1.建立责任中心制度的步骤

(1)起始阶段：形成共识。

(2)规划阶段：成立专业负责部门，建立制度及规划推动。

(3)宣导阶段：使全体员工均能了解制度内容,

(4)试行阶段：辅导试行，以发现不足之处，给予补充修正。

(5)推广阶段：制度正式完成，取得员工共识后推广运作。

(6)逐年检讨修正：就实行需要调整或因业务改变而需调整的，进行检讨并及时修正。

2.建立责任中心制度的八大要素

要想成功地建立责任中心制度，根据我国台湾地区的实践经验，需要八大要素。

成功建立责任中心制度的八大要素

(1)组织适当区分与调整：不能以医院整体为单位，而是要区分成若干部门或科室，依据授权、可行性及管理需要的衡量，指定为不同类型的责任中心。

(2)建立绩效考核与奖惩制度：选定绩效指标，制定绩效标准，衡量绩效，进行差异分析、补救行动及反馈，这些均为管理控制的必要程序，没有这些程序责任中心就无法运作。

(3)以授权分权为前提：没有授权，各阶层管理者就没有责任基础；若不分权就无责任中心。所以，授权及分权是责任中心制度实施的前提。

(4)弹性预算的配合：责任中心的绩效，经常需要预算制度的配合，少了弹性预算，责任中心制度就很难推动。

(5)调整会计制度与报表设计：建立与责任中心制度有关的表单与报告。

(6)高层领导的决策与支持：一是高层领导需要有责任中心意识与知识；二是大力支持此项制度的建立。

(7)员工熟悉制度及主动参与：不断进行宜教，使全体员工形成共识，并积极主动参与。

(8)建立转拨计价制度：医院各部门之间的内部服务价格的制定与各部门的绩效息息相关，因此要建立合理的转拨计价制度。

3.责任中心的类型

通常情况下，责任会计将责任中心分为如下5种类型：

(1)成本中心：主要对成本负责，对收人、利润与投资无决定及控制权，又成为费用中心、支出中心，是指以成本作为绩效指标的责任中心。成本中心的负责人需对该中心投入的成本负责。

(2)收益、半收益中心：最主要的是对收入负责，对成本、利润与投资无决定及控制权。收益中心的绩效指标以收人为对象，如医院的外包部门。

(3)利润中心：利润是收益减去成本后的差额，以此作为绩效指标的责任中心。医院内部的所有科室，如内科、外科、妇科、儿科等，皆为利润中心。该中心的负责人需对收益及成本的绝对差额负责，所以就必须针对这两项因素进行有效地经营与管理，以扩大该部门的利润空间。比如，一方面，利用医疗教育推广来设法提高门诊人次，以增加收益；另一方面，通过流程再造来降低医疗服务成本。所以,利润中心负责人责任重大。

(4)投资中心：该中心的负责人需对中心的收益、成本及投资负责。如月子中心、医疗美容中心、并购一家医院等。

收益中心、半收益中心及成本中心

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